PERUMDA Air Minum Tirta Buana Kabupaten Bojonegoro

PELANGGAN
Pasang Baru

PELANGGAN

Tagihan

PASANG BARU

FORM REGISTRASI PELANGGAN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) *
Nama Depan *
Nama Belakang [optional]
Jenis Kelamin *	Laki-laki Perempuan
Kota Kelahiran *
Wilayah/Kecamatan *
Tanggal Lahir *
Alamat Lengkap (sesuai KTP) *
RT/RW *
No. Handphone *
No. Telepon Rumah [optional]
Pekerjaan *
Alamat persil (rumah) yang dimintakan sambungan *
Menguasai persil tersebut sebagai *
Nama Pemilik *
Nama Penghuni Utama *
Jumlah penghuni tetap persil *
Jumlah penghuni tidak tetap persil [optional]
Rumah ini dipakai untuk *
Upload Foto/Scan KTP [bisa dilengkapi menyusul]
Setuju Untuk Proses Pendaftaran